공포를 느끼는 아이의 상담에서 면담과 치료

 

 

 

공포를 느끼는 아이의 상담에서 면담과 치료 

 

부모들은 초기 면담에 앞서 현재의 행동적, 정서적 문제들을 선별하고

아이들의 공포와 불안의 정도가 동일한 연령의 다른 아이들에 비해

심한 정도를 알기 위한 질문과 BASC(아동 행동 평가 체제)에 답을 적어 제출해야 한다.

 

BASC는 불안과 우울증을 위한 척도를 가지고 있어서

불안 우울증 척도를 가진 CBCL(아동행동 점검 목록)에 추천되어 권장된다.

PSI(양육 스트레스 지수)는 불안평가를 위해 중요한 영역인 아이의 기질, 부모의 일반적 스트레스 수준,

부모의 아이에 대한 애착에 관한 정보를 제공한다.

FSSC-R(아동용 공포 척도)는 어린이가 경험하는 불안의 개수, 심각도, 유형에 관한 정보를 제공하고,

동일 연령의 다른 아이들과 비교하여 불안의 등급을 매겨준다.

 

부모에게 아이의 행동 일기를 쓰게 하는 것은 아이가 일상생활에 관한 정보를 제공함으로써

불안이나 공포가 아이의 기능을 어떻게 방해하는지 알수있다.

매일 쓰는 일기와 반대로 일어나는 특정사건도표는

관찰된 공포와 두려움의 특정 사례의 선례들, 행동, 후속 결과를 기록한다.

이 도표는 면접을 이끌고 치료의 결과를 측정하는데에도 매우 유용하다.

 

아이의 나이에 따라 유모나 아이 중 누구에게라도 감정 일기(Mood Diary9과에 소개됨)를 쓸수있게 할수있다.

매일의 연속감정과 감정 일기는 최초의 약속 일주일 이전까지 유지되야한다.

 

 

2단계: 부모와 아이 면담

 

부모 면담

 

처음 인터뷰에서 부모와 함께 나이에 관계없이 아이를 포함 시키는 것은 문제를 보는 관점에서 장점이 있고,

또한 부모-어린이 간에 상호작용을 관찰할 기회를 제공한다.

만일 부모와의 공동 면담이 부모나 아이 중 어느 쪽을 위해서든 바람직하지 않다고 여긴다면

아이를 나중에 면담할 수 있다.

(부모가 첫 번째 면담을 할 동안 대기실에 불안해 하거나 두려워하는 아이를 혼자 두고 떠난다는건

슬기롭지 못하다.)

 

①Behavior!(행동) 부모와 아이에게 특정한 문제 행동에 관해서 뿐만 아니라

문제에 대한 그들의 인식에 대해 질문할 수 있다.

공포나 불안의 특정한 회피적 행동, 특정한 불안, 흥분된 행동에 초점을 맞춰야 한다.

기간, 지속, 고집, 상황의 특이성, 그리고 공포 또는 불안과 관련된 선향조건과 후속 결과 등이다.

증상의 사회적 강화에 특별히 주목해야한다.

 

예를 들면 어린이는 형제나 부모와 함께 있을때에는 어두움과 공포를 나타내지 않을수도 있다.

잠재적인 상황에서 뿐아니라 아이와 가족의 일상생활에서의 불안의 영향도 역시 검토 되어야 한다.

 

공포나 불안과 관련된 사건이나 의미를 평가하는 것이 중요하다.

예를 들면 잠자리에 드는것에 대한 공포는 유령에 대한 공포, 악몽에 대한 공포나

부모가 아이를 떠나지 않을까 하는 공포와 관련될 수있다.

공포는 역시 아이의 전략( 도피, 탈출, 미성숙 또는 의존적 행동들)에 의해서 유지되기도 한다.

 

부모의 아이에 대한 기대가 너무 높은것은 아닌지 질문하는 것은 불안 장애를 평가하는데 있어서 유용하다.

 

②Child Functioning (아이의 기능성) 아이의 학습이나 운동상 기능과 사회적, 행동적 기능이 조사되어야 한다.

가족 일원의 문제들(예를 들면, 심한 형제간 갈등 등..) 또래, 학습활동도

아이의 최고 전략과 지원 네트워크가 함께 주목해야한다.

 

③Development and medial history (발달사 와 의학사)

 

아이의 기질적 문제, 낯선 사람과의 분리 반응, 초기 공포 등이 고려되어야 한다.

잠자기, 용변 보기, 식사 등에 대한 아이의 일반적 유형과 아이 보호에 관한 정보는

아이의 일상적인 사건에 대한 반응에 관해 추가 정보를 제공한다.

의학사는 불안 징후로 인한 의사방문, 약물투여, 치료 조건 등에 관한 정보를 포함 하여야 한다.

다음을 포함하는 많은 신체적 조건들이 불안 징후를 생산할 수 있다.

 

(a)카페인 흥분제, 진정제/수면제, 흡인제, 진통제에 대한 반응 (b)부분적 마비, 대뇌 번연계와 전두엽 손상, 뇌진탕 후 증세를 포함한 중추 신경계 (c)저혈당증, 갑상선 항진증, 암양종, 저 칼슘증을 포함하는 신진대사 및 내분비 장애 (d)심장혈관 탈수, 부정맥, 심장 동계(두근거림)를 초래하는 심장 판막증과 같은 심장 질환 등..

 

④Family and environment (가족과 환경)

환경과 아이가 애착을 느끼는 사람에게 일어난 변화(조부모의 죽음 등)가 불안 문제를 일으킬 수 있으므로

최근 가족 상항에서의 변화 또는 징후 발생 때의 변화가 점검되어야 한다.

가족해체, 방치, 위험에의 노출, 폭력 또한 불안을 일으킬 수 있다.

두려워 하거나 불안해하는 아이들에게는 벌, 폭력, 비판이 소용없다.

가족 구성원들이 문제를 해결하거나 두려워하는 자극 또는 불안을 촉발 시키는 자극에

아이가 노출되는 것을 피하게 하려고 일상생활에 변화를 준 정도와 함께 문제가

아이와 가족의 활동을 간섭하게 하는 정도에 관한 정보를 수집하는 것도 중요하다.

 

⑤Efforts to help the child(아이를 돕기 위한 노력)

아이를 돕기 위해 현재까지 무슨 일을 해왔으며,

아이는 이에 대해 어떤 반응을 했는지 알아보는 것은

특정한 치료 전략에 대한 가족들의 태도에 관한 정보를 줄 뿐 아니라

부주의하게 공포나 두려움을 강화시킬 수도 있는 노력들에 대한 정보를 제공해 준다.

 

⑥Family and community resources (가족 또는 공동체의 자원)

부모들은 종종 아이들이 두려워하는 자극에 대처하도록 하는데 있어

상반된 감정을 띄는데 대부분의 아이들은 이것을 원치 않는다.

치료자들은 치료의 전 과정에서 가족들 중에서

누가 아이를 도와주는 것이 가장 적절한지 결정하도록 노력해야한다.

그리고 가족이 특정한 치료 절차를 어떻게 수행할 수 있는지 역시 결정해야한다.

 

⑦Family history (가족 내력)

부모와 가족 구성원의 심리학적 병력이 있었나??

불안장애, 정서 장애, 틱장애, 자살행동, 약물남용 장애, 그리고 ADHD가 강조되어야 한다.

불안장애로 나타날 만한 가족의 의학적 내력은 있는가??

 

아이 면담

아이가 자신의 불안이나 공포를 가장 잘 이해하기 때문에 아이와의 면담은 필수적이다.

구조적인 면담이 임상에서 항상 타당한 것이 아니기 때문에 우리는 CAIS에 기초한 비 구조적인 면담을 화용한다.

면담이 주로 주관적/인지적 영역을 평가하기 위해 활용되지만,

이는 일반적이고 특정한 질문을 통해 다른 영역을 평가하는 데에도 사용될수 있다.

 

(예를 들면, “학교에 가려고 하면 신체가 어떻게 느껴지나요?”

또는 “엘레베이터에 타라고 요청받았을때 심장이 떨리나요?? 땀은 흘리나요??

또는 ”구술 시험을 피하기 위해 어떤일을 하나요?“등) 치료자가 명심해야 할것은

불안한 아이는 대답이 자유로운 질문보다 특정한 질문에 훨씬 더 잘 반응하는 경향이 있다는 사실이다.

 

아이의 인지적 발달 수준, 언어 기술 등도 일반적으로 평가되어야 한다.

또한 아이가 면담을 통해 치료자는 아이의 정서적 반응을 관찰할 기회를 얻을 뿐 아니라

공포나 불안에 대한 아이의 주관적 묘사를 얻을 수있다.

환자가 나타내준 측정수단들 중 하나 이상을 사용하는 것은

이 정보를 구체적이고 체계 적인 방법(예를 들면,RAMAS, SCARED)으로 결정하는데 도움을 줄수 있을 것이다.

환자가 응답한 다른 “자기 진술에 대한 부정적 감정 질문‘과 ’대처에 관한 질문‘ 이 두 개의 질문들은

자기 진술에 관한 부정적 감정 및 아이가 개인적으로 불안하다고 인지한 상황에 대처할 수 있는

지각된 능력에 관한 특정정보를 제공해 준다.

대처에 관한 질문은 아버지 어머니용이다.

아이들의 공포나 불안 경험을 평가하는 또 하나의 방법은 ”공포 온도계“이다.

 

0은 두려움이 없는 상태, 맨 위의 10은 극단적인 공포 불안을 나타낸다.

공포 온도계는 매우 신뢰할만한 것은 아니지만

아이들에게 자신의 공포를 등급으로 매겨보라고 요구하는것은

치료자로 하여금 공포의 계층 구조를 확립하고 아이로 하여금

공포의 여러 수준을 구별할수있게 해 준다.

 

3단계: 행동 관찰

아이의 불안 측정을 조사한 결과,

Vasey 와 Lonigan(2000)은 현재 충분한 임상적 효용성을 지닌 문서화된 수단은

아무것도 없다고 결론을 내렸다.

하지만 아이의 행동을 아날로그적 상황에서 관찰하는 것은 매우 유용하다.

예를 들면 도피 테스트는 특정공포에 사용되고 있다.

행동 도피 테스트는 치료과정, 학교 관련 사건, 낯선 사람,

도피에 대한 아이들의 운동적 반응을 평가하기 위해 사용되고있다.

다른 아날로그적 관찰은 치료실에 불안 유발 상황을 조성해 놓고 아이의 행동적 반응을 관찰하는 것이다.

예를 들면, 부모가 동의한 가운데, 아이는 실험실이나 대기실에 혼자 남아있고,

부모나 치료자는 아이의 행동이 자연적 상황과 유사한지 여부를 결정하기 위해 관찰하는 것이다.

부모-아이간의 상호작용도 임상의 아날로그적 상황에서 체계적으로 관찰될수있다.

비록 단점이 있음에도 불구하고 ㅇ아날로그적 관찰법은 직접적이며,

주관적인 반응뿐만 아니라 운동적 반응도 평가할 수 있는 것이다.

 

어린이, 부모, 선생님이 각자 관심 있는 행동

(예를 들면, 부모가 아이를 학교에 데려오고 헤어지는 사이의 시간, 잠들 때까지의 걸리는 시간,

회피 또는 연기된 행동들)을 주시하고 기록할 수 있는 관찰일지를 사용하여

치료자는 자연적 환경(가정, 학교, 지역사회) 속에서 아이의 행동을 관찰하고 기록할 수 있다.

 

 

4단계: 추가 진단

학교와 관련된 공포의 사례에서 아이의 실제 능력과 수행에 관한 필요성이 있을 때

교육심리학적 평가가 필요하다.

아이의 적응 기능의 총체적 수준에 관해 의문이 제기될 때,

VABS(Sparrow, 1984 높은 활동 적응 행동 척도)와 같은 측정도구가 유용하다.

 

사회적 기술등급 척도는 부모, 교사, 아이에 의해 기술될 수 있다.

부모-아이 상호작용을 체계적으로 관찰하는 것은 평가 과정에서 항상 중요한 부분이다.

왜냐하면 부모는 치료과정에서 상당히 중요한 역할을 하고,

부모의 행동 개입을 위한 목표가 될 수 있기 때문이다.

나아가 부모나 형제가 역시 불안 또는 공포 증상을 많이 나타내고 있다면,

이것이 치료자의 의해 교정되고 추가적인 진단이 취해져야 한다.

 

5단계: 전문이의 참고

아이는 지난 1년간의 신체적 검진을 받았어야하는데,

치료자는 아이의 건강과 관심있는 행동에 관한 의사와 상담하여야 한다.

아이가 향(向) 정신약(정신안정제& 환각제)을 복용했다는 이유로 정신과 의사에게 상담받게 하는것은

극단적인 경우에만 그렇게 해야한다.

 

6단계: 발견된 사항과 치료적 권고

모든 아이의 문제와 마찬가지로 아이의 발달과 그 발달 과정에 특정한 행동/정서가 부합하는 방식에 관해

부모와 정보를 공유하는 것이 중요하다.

이것은 특정한 공포가 어떻게 형성되었고, 만일 문제가 있다면 효과적인 치료법은 무엇인가에 관한

치료자의 가설에 관한 토론에 이르게 된다.

치료방법을 선택할 때는 부모와 아이도 참여해야하고, 다양한 치료 방법이 제시되고,

그것들의 장단점에 대한 토의가 이루어져야 한다.

만일 아이가 참여하지 못했다면 다음번 토의에서는 아이와 부모가 함께 해야 한다.

공포와 불안의 치료에 있어서는 부모와 어린이는 치료자에 대한 신뢰가 매우 중요하다.

그리고 치료 과정에서의 그들간의 협력과 협동 작업은

문제에 대한 이해와 다양한 치료 방법의 선택에 달려있다.

 

TREATMENT OF ANXIETY DISODER

불안 장애의 치료

불안장애가 아이들에게 가장 흔한 장애 중하나라는 사실에도 불구하고

이것을 치료하기 위한 효과적인 접근법을 다룬 연구가 적다.

그래도 가장 많이 지지받고 있는 방법은 ‘행동 및 인지-행동적 개입방식이다.

이러한 기술들은 체계적 둔감화, 장기간 노출법(prolonged exposure), 모델링, 유연성 관리(Contingency management), 인지 행동적 치료, 사고정지 (thought stopping)또는 이러한 치료법의 두 개 이상 결합 등을 포함한다.

일반적으로 치료의 목적은 아이가 불안 유발 상황이나 상황의 존재하에서도 더 이상 두려움을 느끼지 않게 학습하도록 도와주는 것이다.

위에서 언급한 치료법이 공포와 불안의 광범위한 범위에 사용되어 왔다.

예를 들어 체계적 둔감화는 작은 동물, 밤 시간, 시험보기 등과 관련된 공포와 불안을 위해

가장 빈번하게 사용되어 왔으나

노출법은 학교, 감염뿐 아니라 강박적 사고와 행동치료에도 빈번하게 사용되어 왔다.

모델링의 치료법은 아이들이 작은 동물, 스트레스적인 병원 치료, 치과 치료 등을 처리하는 것을 돕는데

사용되어 왔다.

인지행동치료는 많은 치료 절차를 결합하여 학교, 사회적 상황, 격리 문제 등에 초점을 맞춘

불안의 영역을 다루는데 사용되어 왔다.

불안장애에서 가장 흔한 치료 횟수는 4~18회이지만,

특히 스트레스르르 받는 시기이거나 과도기에는 주기적으로 보조 회기를 자질 필요가 있다.

여기에 제시된 치료 절차는 CAIS를 따랐고, 아이, 부모, 환경, 행동의 결과,

의학적/건강 영역 등에 주로 초점을 맞춘 개입을 소개했다.